Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Старческая астения"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 05.06.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
106 страниц А4
Со всеми Приложениями

Старческая астения (СА) – ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Основные принципы лечения пациентов с синдромом СА
  • 3.2. Немедикаментозные методы лечения старческой астении
  • 3.3. Медикаментозная терапия
  • 3.4. Особенности лечения сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с синдромом старческой астении
    • 3.4.1. Артериальная гипертония
    • 3.4.2. Фибрилляция предсердий
    • 3.4.3. Антитромботическая терапия
    • 3.4.4. Назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целью первичной и вторичной профилактики
    • 3.4.5. Лечение сердечной недостаточности
    • 3.4.6. Сахарный диабет
    • 3.4.7. Додементные когнитивные нарушения и деменция
    • 3.4.8. Депрессия
    • 3.4.9. Хронический болевой синдром
    • 3.4.10. Анемия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение
  • Показания для выписки пациента из гериатрического отделения
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Риски, ассоциированные с госпитализацией пациентов с синдромом старческой астении
    • 7.1.1. Делирий
    • 7.1.2. Иммобилизация и использование катетеров
    • 7.1.3. Падения
    • 7.1.4. Сон
    • 7.1.5. Недостаточность питания
    • 7.1.6. Пролежни
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3-1. Методология проведения краткой батареи тестов физического функционирования и интерпретация результатов
    • 1. Определение равновесия
    • 2. Определение скорости ходьбы на 4 метра
    • 3. Подъёмы со стула
    • Интерпретация результатов краткой батареи тестов физического функционирования
  • Приложение А3-2. Динамометрия
    • Методика проведения динамометрии
    • Критерии низкой силы пожатия в зависимости от пола и индекса массы тела
  • Приложение А3-3. Оценка зрения
  • Приложение А3-4. Дозы колекальциферола для коррекции дефицита и недостатка витамина D
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Опросник "Возраст не помеха" для скрининга синдрома старческой астении
  • Приложение Г2. Тест Мини-ког
  • Приложение Г3. Оценка риска перелома по шкале ФРАКС
  • Приложение Г4. Краткая шкала оценки питания
  • Приложение Г5. Тест "Встань и иди" с фиксацией времени
  • Приложение Г6. Краткая шкала оценки психического статуса
  • Приложение Г7. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA-тест)
  • Приложение Г8. Батарея тестов для оценки лобной дисфункции
  • Приложение Г9. Гериатрическая шкала депрессии
  • Приложение Г10. Шкала оценки здоровья пациента (PHQ-2, PHQ-9)
  • Приложение Г11. Корнельская шкала депрессии
    • А. Аффективные симптомы
    • Б. Поведенческие расстройства
    • В. Физические симптомы
    • Г. Циклические функции
    • Д. Идеаторные нарушения
  • Приложение Г12. Числовая рейтинговая шкала боли
  • Приложение Г13. Шкала лиц для оценки интенсивности боли
  • Приложение Г14. Шкала оценки боли при тяжёлой деменции
  • Приложение Г15. Шкала Морсе
  • Приложение Г16. Шкала оценки спутанности сознания (делирия)
    • Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)
  • Приложение Г17. Шкала оценки инструментальной функциональной активности в повседневной жизни (шкала Лоутона)
  • Приложение Г18. Шкала оценки базовой функциональной активности (шкала Бартел)
  • Приложение Г19. Индекс тяжести инсомнии

Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К гериатрическим синдромам относятся: старческая астения, деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром (ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), дегидратация, хронический болевой синдром.

Делирий – состояние острой спутанности сознания. Долгожители – лица в возрасте 90 лет и старше по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г. Остро возникшие функциональные нарушения – снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней. Преастения – состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза старческой астении. Пожилой возраст – 60-74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г. Полипрагмазия – одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении. Полиморбидность (мультиморбидность) – наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них.

Саркопения – прогрессирующее генерализованное заболевание скелетной мускулатуры, ассоциированное с повышением риска неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидизацию и смертность. По термином "саркопения" в гериатрии подразумевают первичную саркопению – состояние, характеризующиеся прогрессирующей генерализованной потерей силы, массы и функции скелетных мышц вследствие старения без других причин.

Существуют две модели, описывающие старческую астению, – фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении. Старческий возраст – 75-89 лет по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

Концепция СА была предложена в начале 2000-х годов для характеристики состояния истощения внутренних резервов организма, позволяющая прогнозировать высокий риск смерти и других неблагоприятных исходов у людей пожилого и старческого возраста. Основой концепции является понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста и того, что не только возраст и/или наличие хронических заболеваний определяют прогноз для жизни и здоровья пациента пожилого возраст и выбор оптимальной тактики его ведения. Развитие СА сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных исходов – госпитализаций в 1,2-1,8 раза, развития функциональных дефицитов в 1,6-2,0 раза, смерти в 1,8-2,3 раза, физических ограничений в 1,5-2,6 раз, падений и переломов в 1,2-2,8 раз.

К факторам риска развития СА помимо возраста относятся: низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования). Не все, но большая часть пациентов с синдромом СА имеют несколько хронических заболеваний. Выявлены ассоциации СА с сердечно-сосудистыми заболеваниями – АГ, ИБС, ХСН, а также с СД, ХБП, заболеваниями суставов и нижних отделов дыхательных путей, онкологическими заболеваниями.

Развитие СА происходит постепенно, однако снижение уровня функциональной активности у пациента с синдромом СА может произойти достаточно быстро. В стрессовой ситуации (инфекционный процесс, госпитализация, смена лекарственной терапии и др.) у таких пациентов высока вероятность появления или нарастания зависимости от посторонней помощи, выздоровление и восстановление происходит медленнее, чем у пациентов без СА, и нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню. Развитию синдрома СА предшествует преастения, характеризующаяся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для установления диагноза СА. Старческая астения считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует, чем регрессирует. Синдром СА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант. При развитии СА значительно повышается уязвимость пожилых людей к действию неблагоприятных факторов, в качестве которых может выступить, например, острое заболевание или травма, смена лечения или оперативное вмешательство.

По данным зарубежных исследований распространённость СА среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, преастении – 41,6%. Распространённость СА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1%. Синдром СА достоверно чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых распространённость СА достигает 52,3%. По данным российских исследований среди населения г. Санкт-Петербурга (Колпино) 65 лет и старше распространенность СА в зависимости от подхода к ее диагностике составляет от 21,1 до 43,9%, преастении – от 24,7 до 65,5%. Среди пациентов поликлиник г. Москвы аналогичной возрастной категории распространенность СА составляет от 4,2 до 8,9%, преастении – от 45,8 до 61,3%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: R54 – Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость. При формулировке клинического диагноза старческая астения указывается в качестве первого сопутствующего состояния, при этом в диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы. Старческая астения не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом.

Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования. Наиболее значимыми признаками СА являются непреднамеренное снижение веса на > 5% за период менее полугода и/или > 10% за полгода и более, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности.

Симптомы, присущие СА, могут быть проявлениями не только ГС, но и хронических заболеваний. Непреднамеренная потеря веса, снижение мышечной силы и мобильности, снижение физической активности и повышенная утомляемость могут встречаться при многих хронических заболеваниях – онкологических, ревматологических, эндокринных заболеваниях, при сердечной и почечной недостаточности, некоторых неврологических заболеваниях (например, при болезни Паркинсона). Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние пациента.

Старческая астения отражает состояние организма пожилого человека, связанное со старением. Синдром старческой астении проявляется общей слабостью, снижением активности, снижением мышечной силы, трудностями при передвижении, непреднамеренной потерей веса. В пожилом возрасте могут и развиваться и другие патологические состояния, связанные со старением и старческой астенией – гериатрические синдромы: недержание мочи, падения и переломы, снижение зрения и слуха, снижение памяти и настроения и некоторые другие.

Синдром старческой астении развивается, обычно после 60-65 лет, шанс его появления тем выше, чем старше человек. Считается, что старческая астения развивается у 10% людей после 65 лет, чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Предрасполагающими факторами для развития старческой астении являются низкий уровень физической активности, социальная изоляция, а также некоторые заболевания – например, сахарный диабет.

Люди с синдромом старческой астении постепенно становятся зависимыми от посторонней помощи – на ранней стадии это проявляется в появлении трудностей при ходьбе, подъёме по лестнице. На более поздних стадиях возникает потребность в посторонней помощи в элементарных действиях – умыться, одеться, перемещаться по дому. Кроме того, повышается риск падений, что приводит к неблагоприятным последствиям – переломам, ушибам, травмам головного мозга.